Ficha de notificação de evento adverso (EA) e/ou queixa técnica (QT)
Subcomissão de Segurança do Paciente Incor - SSPI
Produto ou processo de trabalho que causou dano à saúde do paciente ou do profissional
(*) Preenchimento de campo obrigatório
Área em que aconteceu o fato:(*)
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Bloco:(*)
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Diretor:
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Ramal de quem está notificando:(*)
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Data da ocorrência:(*)
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dia / mês / ano
Data da notificação:(*)
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dia / mês / ano
Caso queira, insira aqui arquivo de imagem/vídeo/texto ou link de conteúdo que complementa a sua notificação.
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Link
Insira uma url válida
Gravidade:(*)
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Veja abaixo, ao final deste formulário, a definição de cada critério de gravidade
Data de início do evento adverso:(*)
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dia / mês / ano
Data de término do evento adverso:(*)
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dia / mês / ano
Tempo de duração do Evento Adverso:
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Tempo de duração do Evento Adverso:(*)
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dia(s) / hora(s) / minuto(s)
Descrição detalhada do evento adverso:(*)
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Identificação do Paciente / usuário:
Nome Paciente: (*)
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RG InCor:(*)
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Data Nascimento: (*)
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dia / mês / ano
Sexo:(*)
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Peso:
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Altura:
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Raça:
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CID:
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Cidade de residência:
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Estado:
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História Clínica do Paciente:
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Há resultados de exames complementares importantes?
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Se sim, descrever:
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Responsável pela notificação – preenchimento opcional
Nome:
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Categoria profissional:
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CR:
Invalid Input
Tel:
Invalid Input
E-mail:(*)
Preencha campo - E-mail.
Observações:
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Caso o fato envolva material/equipamento, responda as questões abaixo de 1 a 13.
Caso envolva medicamento, responda as questões abaixo de 14 a 23.
(1) O evento em questão trata de: (*)
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Nome do material:
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Nome do equipamento:
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(2) Código HC:(*)
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(3) Fabricante:(*)
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(4) Nº de série/lote:(*)
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(5) Marca / Modelo:(*)
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(6) Nº Registro Anvisa / MS:(*)
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(7) Notificado Fornecedor:(*)
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(8) Ações desencadeadas a partir da notificação do EA ou QT:(*)
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(9) CNPJ:(*)
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xx.xxx.xxx/xxxx-xx
(10) Distribuidor:(*)
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(11) Data de validade:(*)
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dia / mês / ano
(12) Procedência:(*)
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(13) Estoque Unidade/InCor:
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O fato envolve MEDICAMENTOS
(14) Nome comercial / Substância ativa:(*)
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(15) Concentração/dosagem:(*)
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(16) Lote do medicamento:(*)
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(17) Dosagem total administrada:(*)
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(18) Indicação terapêutica:(*)
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(19) Nome comercial do produto:(*)
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(20) Forma farmacêutica:(*)
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(21) Unidade (mg, ml, porcentagem, etc):(*)
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(22) Categoria (similar, genérico, ou de referência):(*)
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(23) Suspeita de interação medicamentosa:
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Definição dos critérios de gravidade
Dano leve
A consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, dentro das seguintes situações:
1. com sintomas leves; e/ou
2. perda de função; e/ou
3. danos mínimos ou intermediários de curta duração, sem intervenção mínima requerida.
Dano moderado
A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, dentro das seguintes situações:
1. requer intervenção - por exemplo: procedimento suplementar, terapêutica adicional -; e/ou
2. necessita de aumento na estadia; e/ou
3. causa danos de longo prazo (acima de 120 dias); e/ou
4. ocasiona perda de funções por longo prazo.
Dano grave
A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, dentro das seguintes situações:
1. requer intervenção para salvar a vida ou grande intervenção médico/cirúrgica; e/ou
2. encurta a esperança de vida; e/ou
3. causa grandes danos permanentes ou a longo prazo; e/ou
4. ocasiona perda de funções.
Óbito
No balanço das probabilidades, a morte foi causada ou antecipada a curto prazo, pelo incidente.
Quase erro (near miss)
É um incidente que não chegou a vitimar o paciente, por ter sido detectado antes que isso acontecesse.
