Ficha de notificação de evento adverso (EA) e/ou queixa técnica (QT)

Subcomissão de Segurança do Paciente Incor - SSPI




Produto ou processo de trabalho que causou dano à saúde do paciente ou do profissional
(*) Preenchimento de campo obrigatório


Área em que aconteceu o fato:(*)

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Bloco:(*)

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Diretor:

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Ramal de quem está notificando:(*)

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Data da ocorrência:(*)

Favor preencher campo. dia / mês / ano

Data da notificação:(*)

Favor preencher campo. dia / mês / ano

Gravidade:(*)

Favor preencher campo. Veja abaixo, ao final deste formulário, a definição de cada critério de gravidade


Data de início do evento adverso:(*)

Favor preencher campo. dia / mês / ano

Data de término do evento adverso:(*)

Favor preencher campo. dia / mês / ano


Tempo de duração do Evento Adverso:

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Tempo de duração do Evento Adverso:(*)

Favor preencher campo. dia(s) / hora(s) / minuto(s)

Descrição detalhada do evento adverso:(*)

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Identificação do Paciente / usuário:

Nome Paciente: (*)

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RG InCor:(*)

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Data Nascimento: (*)

Favor preencher campo. dia / mês / ano

Sexo:(*)

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Peso:

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Altura:

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Raça:

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CID:

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Cidade de residência:

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Estado:

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História Clínica do Paciente:

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Há resultados de exames complementares importantes?

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Se sim, descrever:

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Responsável pela notificação – preenchimento opcional

Nome:

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Categoria profissional:

Invalid Input
CR:

Invalid Input
Tel:

Invalid Input
E-mail:(*)

Preencha campo - E-mail.
Observações:

Invalid Input

Caso o fato envolva material/equipamento, responda as questões abaixo de 1 a 13.
Caso envolva medicamento, responda as questões abaixo de 14 a 23.


(1) O evento em questão trata de: (*)

Invalid Input
Nome do material:

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Nome do equipamento:

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(2) Código HC:(*)

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(3) Fabricante:(*)

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(4) Nº de série/lote:(*)

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(5) Marca / Modelo:(*)

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(6) Nº Registro Anvisa / MS:(*)

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(7) Notificado Fornecedor:(*)

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(8) Ações desencadeadas a partir da notificação do EA ou QT:(*)

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(9) CNPJ:(*)

Favor preencher campo. xx.xxx.xxx/xxxx-xx

(10) Distribuidor:(*)

Favor preencher campo.
(11) Data de validade:(*)

Favor preencher campo. dia / mês / ano

(12) Procedência:(*)

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(13) Estoque Unidade/InCor:

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O fato envolve MEDICAMENTOS

(14) Nome comercial / Substância ativa:(*)

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(15) Concentração/dosagem:(*)

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(16) Lote do medicamento:(*)

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(17) Dosagem total administrada:(*)

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(18) Indicação terapêutica:(*)

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(19) Nome comercial do produto:(*)

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(20) Forma farmacêutica:(*)

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(21) Unidade (mg, ml, porcentagem, etc):(*)

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(22) Categoria (similar, genérico, ou de referência):(*)

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(23) Suspeita de interação medicamentosa:

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Definição dos critérios de gravidade
Dano leve
A consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, dentro das seguintes situações:
1. com sintomas leves; e/ou
2. perda de função; e/ou
3. danos mínimos ou intermediários de curta duração, sem intervenção mínima requerida.

Dano moderado
A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, dentro das seguintes situações:
1. requer intervenção - por exemplo: procedimento suplementar, terapêutica adicional -; e/ou
2. necessita de aumento na estadia; e/ou
3. causa danos de longo prazo (acima de 120 dias); e/ou
4. ocasiona perda de funções por longo prazo.

Dano grave
A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, dentro das seguintes situações:
1. requer intervenção para salvar a vida ou grande intervenção médico/cirúrgica; e/ou
2. encurta a esperança de vida; e/ou
3. causa grandes danos permanentes ou a longo prazo; e/ou
4. ocasiona perda de funções.

Óbito
No balanço das probabilidades, a morte foi causada ou antecipada a curto prazo, pelo incidente.

Quase erro (near miss)
É um incidente que não chegou a vitimar o paciente, por ter sido detectado antes que isso acontecesse.