Anticoagulação em Idosos

Não devemos anticoagular pacientes portadores de fibrilação atrial com mais de 75 anos. Esta afirmativa não é sempre verdadeira. No Instituto do Coração (InCor-HC.FMUSP) a Unidade Clínica de Cardiogeriatria, coordenada pelo Prof. Dr. Maurício Wajngarten, tem grande experiência em anti-coagular este grupo de pacientes.

No ambulatório da Unidade Clínica de Cardiogeriatria atualmente 381 pacientes estão cadastrados para anticoagulação e acompanhamento mensal, sendo que menos de 20 destes pacientes não têm controle evolutivo regular. As co-morbidades mais freqüentemente associadas são: HAS (49,5%), IC (38%), AVC (19%), DM (11,4%) e AIT (4,7%); e as complicações mais encontradas são os pequenos sangramentos tais como hematomas, epistaxe, gengivorragias, sangramento conjuntival e hematúria.

Os critérios de inclusão para anticoagulação nesta população são:

• Aumento do átrio esquerdo (AE)

• Disfunção do ventrículo esquerdo (VE)

• Diabetes Mellitus (DM)

• Insuficiência cardíaca (IC)

• Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) prévio

• Hipertensão arterial sistêmica (HAS) controlada

• Ataque isquêmico transitório (AIT).

E os critérios de exclusão são:

• Sangramentos gastrintestinais e geniturinários

• Síncopes e quedas repetidas

• HAS não controlada

• Alcoolismo

• Disfunção hepática

• Fatores sócio-econômicos

• Doenças psiquiátricas.

No InCor 27% dos pacientes idosos anticoagulados tiveram que interromper o tratamento, sendo as causas mais freqüentes (1) controle irregular do INR; (2) sangramento; (3) não aderência; (4) interação medicamentosa; (5) quedas; (6) síncope; e (7) alcoolismo.

Em uma revisão sistemática do tratamento com anticoagulação em longo prazo ou anti-plaquetários em portadores de fibrilação atrial não reumática, Taylor et al analisaram cinco estudos randomizados e observaram que os eventos anuais variavam entre 1,7 e 10,6% mostrando uma heterogeneidade muito grande entre os riscos dos pacientes nos diferentes estudos. Nos estudos foram incluídos também pacientes com história de infarto do miocárdio (IM), AIT, AVC e IC. A metodologia dos estudos é criticável por terem um número pequeno de pacientes, dois deles foram interrompidos precocemente e o desenho dos mesmos tendem a serem favoráveis ao uso de anticoagulação. Apenas um dos estudos mostrou resultado favorável ao uso de anticoagulação, os demais mostraram resultados similares as duas drogas. O risco de sangramento esta relacionado com o controle adequado da anticoagulação. Os grandes sangramentos estão relacionados com a anticoagulação e são mais freqüentes em mulheres (Brist Med J 2001).

Gage et al em estudo com 597 pacientes portadores de fibrilação atrial crônica (FAC) observou que no momento da alta hospitalar 34% dos pacientes tiveram indicação de anticoagulação contra 21% com indicação de aspirina. Os pacientes foram acompanhados no período de 1993 a 1996 e a redução de risco relativo para AVC, TIA e IM foi de 24% para warfarina e de 5% para aspirina. Na conclusão do estudo a baixa utilização de anticoagulante na FAC não valvar se associa com pior prognóstico. O benéfico da warfarin se estende as pessoas debilitadas e idosos, grupos esses excluídos dos estudos controle. O uso de anti-plaquetário merece mais estudos por muito desses pacientes apresentam contra-indicação relativa para anticoagulação (Stroke 2000;31:822-27).

Segundo o Prof. Maurício "na medicina como no amor nunca diga jamais nem nunca diga sempre, ou seja, a anticoagulação em idosos não deve ser contra-indicada somente pela idade."